La Spitalul Universitar de Urgentă Militar Central (S.U.U.M.C.) “Dr. Carol Davila”, a fost realizată recent, în premieră pentru sistemul medico-militar, intervenţia chirurgicală de ablaţie, parţială sau totală, a timusului (glandă situată în partea anterioară înaltă a toracelului, deasupra inimii) prin abord transcervical, la o pacientă diagnosticată cu Miastenia gravis.

Operaţia de Timectomie pentru Miastenia gravis a fost realizată de maior medic dr. Adrian Mihail Iordache – medic coordonator, de căpitan medic dr. Daniel Pantile (ambii medici specialişti Chirurgie Toracică) şi de dr. Diana Băbean (medic rezident în aceeaşi specialitate). Partea de anestezie şi terapie intensivă a fost asigurată de colonel medic dr. Narcis Tănase (medic primar ATI) şi de dr. Ligia Iulia Torsin (medic rezident ATI).

Echipa medicală a optat pentru acest tip de procedură chirurgicală dat fiind faptul că beneficiarul corecţiei chirurgicale a fost o pacientă în vârstă de 23 de ani, iar o incizie clasică ar fi putut conduce la o traumă psihologică majoră postoperator, prin formarea unei cicatrici inestetice.

Avantajele acestui abord țin de minimalitatea intervenției (o singură incizie cervicală joasă de aproximativ 4 cm – abordul trans-sternal se face prin sternotomie mediană completă), de lipsa necesității drenajului pleural dacă pleura nu a fost deschisă intraoperator (avantaj față de abordul toracoscopic, care obligatoriu va drena pleura cu cel puțin un tub de dren), dar și de tipul intubaţiei (nu este necesară intubația selectivă, cu ventilarea unui singur plămân – condiție obligatorie în efectuarea timectomiei toracoscopic).

Evoluția postoperatorie a presupus, în acest caz, o recuperare rapidă, pacienta putând fi externată a treia zi postoperator, fără a necesita antibioterapie cu spectru larg, transfuzie de sânge sau alte produse de acest tip, toate acestea conducând la o reinserţie socială rapidă a acesteia în viaţa socială.

Pacienta s-a adresat specialiştilor noştri pentru o simptomatologie specifică Miasteniei gravis (boală autoimună în care sunt atacați receptorii de la nivelul musculaturii), simptomatologie care se exprima clinic prin: fatigabilitate (oboseală) anormală a muşchilor voluntari; semne oculare (ptoză palpebrală, diplopie); lipsa expresiei faciale; disfagie cu recurgitare nazală a lichidelor; căderea mandibulei; slăbirea muşchilor gîtului şi spatelui (uneori bolnavul e nevoit să-şi susţină manual capul; slăbirea muşchilor pelvini (mers cu paşi mici, mers legănat) şi dificultate la ridicarea repetată a obiectelor şi la mers.

În Secția Chirurgie Toracica a Spitalului Universitar de Urgentă Militar Central “Dr. Carol Davila” procedura chirurgicală este practicată de mai mulți ani, dar în varianta cu abord trans-sternal sau toracoscopic stâng.

Despre Miastenia gravis

Miastenia gravis face parte din grupul bolilor autoimune şi, deşi nu este o boală frecventă, având prevalenţa între 2 şi 20 de cazuri la 100.000 de persoane, ea reprezintă totuşi o preocupare pentru medici şi cercetători prin segmentul de vârstă afectat – adesea femei tinere (între 20-30 de ani). Specialiştii preocupaţi de acestă patologie sunt: neurologul (care o diagnostichează, evaluează şi tratează farmacologic), specialistul în terapie intensivă (care oferă suportul terapeutic necesar crizelor miastenice), chirurgul (care oferă o intervenţie chirurgicală cu beneficiu demonstrat) şi anatomopatologul (care încadrează morfologia piesei de rezecţie într-un cadru tumoral – timom de diferite clase- sau nontumoral – hiperplazie timică).

Calea transcervicală pentru efectuarea timectomiei a fost inițial încurajată deoarece ratele morbidității și mortalității sunt mult mai mici față de acordul clasic, trans-sternal. Ulterior, această cale de abord, transcervicală, a pierdut din susținere deoarece, utilizând acest abord, mai mulți autori din literatura de specialitate au raportat resturi timice ce au necesitat reintervenții. De asemenea, îmbunătățirea managementului perioperator al pacienților la care timectomia s-a realizat printr-un abord trans-sternal a condus la renunțarea, în multe centre, la utilizarea abordului transcervical.

În ultimii 30 de ani, abordul transcervical a început să câștige din nou teren, odată cu apariția tehnicilor minim-invazive videoasistate. În 1988, J. D. Cooper imaginează un dispozitiv cu ajutorul căruia sternul este ridicat suficient pentru a permite chirurgului, printr-o incizie cervicală joasă de aproximativ 3-4 centimetri, să efectueze timectomia prin abord transcervical videoasistat.

Descriere intervenției

Pacientul este adus în sala de operație, unde medicul anestezist decide tipul anesteziei împreuna cu chirurgul. Și aceasta, în funcție de tipul intubației necesare (este suficientă, de cele mai multe ori, intubația oro-traheală) și de utilizarea relaxantelor musculare. Pentru administrarea drogurilor anestezice, se preferă caterizarea unei vene periferice pe brațul drept. Cateterizarea arterială nu este utilizată de rutină. Poziția pacientului pe masa de operație este în decubit dorsal (pacientul stă pe spate pe masa de operație), cu umerii ridicați prin poziționarea unui sul sub aceștia pentru a asigura hiperextensia capului.

Incizia de aproximativ 4 cm se efectuează la 1-2 cm deasupra furculiței sternale. Se pătrunde printre inserțiile sternale ale mușchilor sternocleidomastoidieni, sub polii inferiori ai tiroidei, se incizează rafeul median și se identifica, sub stern, polii superiori ai timusului. Tipic, se identifică și se disecă mai întâi polul superior stâng al timusului până în punctul unde se unește cu polul superior drept. Apoi se disecă polul superior drept. Cei doi poli superiori se întâlnesc sub furculița sternală, anterior de trunchiul arterial brahiocefalic. Odată ce polii superiori au fost eliberați, cu ajutorul disecției boante cu degetul, este creat un plan pretimic. Acest plan este eliberat pentru a permite poziționarea retractorului sternal (departatorul Cooper).

Sternul este ridicat până când pacientul este aproape ridicat de pe masa de operație, creându-se astfel un spațiu substernal de aproximativ 5 cm. Acest spațiu permite vizualizarea directă a mediastinului. Odată ce planul substernal a fost eliberat, timusul este retractat ușor anterior și superior pentru a putea vizualiza vena centrală timică. Aceasta se poate ligatura sau se pot aplica clipuri hemostatice. Odată ce vena timică centrală (poate fi una singură sau mai multe) a fost ligaturată, se continuă disecția feței posterioare a timusului până la nivelul pericardului.

Uneori pot exista aderențe la acest nivel, făcând necesară și o rezecție parțială de pericard. Utilizând disecția cu un mic tampon montat, marile vase pot fi ușor separate de grăsimea peri-timică. În acest moment, pot fi întâlnite și alte vene ce drenează spre vena cavă superioară sau artere ce provin din mamarele interne – ele sunt clipate și se continuă disecția grăsimii. Lateral, planul disecției este ghidat de nervii frenici.

În cele mai multe cazuri, timusul este îndepărtat complet atât cu polii superiori, cât și cu cei inferiori intacți. Se practică și o inspecție atentă a țesutului mediastinal restant pentru a identifica un eventual rest de țesut timic. Orice grăsime suspectă este îndepărtată din mediastin.

Drenajul lojei restante nu este obligatoriu. Dacă a fost deschisă pleura în timpul intervenției chirurgicale, cavitatea plurală respectivă impune drenaj ulterior.

Pacientul este detubat la finalul intervenției chirurgicale.